首都医科大学卫生法学研究中心教授 张博源
医疗卫生领域腐败（以下简称医疗腐败）是我国民生领域的特殊现象，较之其他领域腐败有着更高的社会关注度和政治敏感性。若不能及时有效遏阻，将严重阻碍医疗卫生体制改革事业的健康发展，严重影响民心，进而对社会稳定构成潜在威胁。本文剖析医疗腐败特征和成因，提出以强力反腐推进医疗改革建议，以破解医疗腐败问题。
一、医疗腐败与特殊利益集团的关联性
我国医疗腐败的基本特征是个人腐败、单位腐败和集体腐败并存；其中医疗利益集团的腐败已成为阻碍改革和卫生健康治理的严重障碍。
目前，腐败集体化是我国医疗腐败治理的最大挑战。在一些公立医院中逐渐形成了以关键少数、关键岗位为核心，以“内部人控制”为主要特征的利益集团。这些利益集团是2009年医改实施以来，医药分开、药品招标、医疗服务价格听证制度和医院分类管理等政策执行不畅的重要根源之一。从这个意义上讲，“看病难、看病贵”问题的实质是政府与市场的双重失灵，深层根源则是在法治的“他律”和医疗行业的“自律”机制存在双重障碍下，利益集团对医疗卫生领域资源在事实上的“垄断性控制”。
更值得警惕的是，以贪腐为表象，以权力寻租、利益输送为主要内涵的高风险性政商关系业已形成。这种腐败主要体现在医疗行业政策、行业标准制定等领域，跨国医药公司通过公关、学术推广等活动，寻找和扶植其“代言人”，让一些医务人员和专家学者成为它们的代理人，并且在药品、器械和耗材等准入和使用方面，直接或间接地影响政府医疗卫生治理决策。但是这类“风险外溢”现象并未引起足够的重视。
二、医疗腐败的根源
（一）“市场化”进程中公立医院治理结构的缺位
腐败滋生与恶化是医疗产业化、“市场化”驱动下逐步演变的。1997年第一轮医疗卫生体制改革的主导思想是促进竞争、增加效率。但筹资政策模糊和规制政策不确定，使医疗机构出现“公共身份，私人行为”的模式。同时，公立医院产权被“贱卖”的“伪市场化”现象也层出不穷。2009年医改政策启动的公立医院改革也遭遇“内卷化”困境。公立医院院长、中高层管理者的价值导向和行为模式扭曲，与行业治理模式的落后和公立医院法人治理结构的残缺等现象互为表里。行业自律机制“空洞化”，外部制约和内部制衡的双重缺失，致使公立医院作为医疗服务主阵地被商业利益侵蚀。
（二）行业治理规则的“软法化”和手段的“不彻底性”
我国医疗卫生行业治理有“重政策、轻法治”的传统路径，政府对公立医院的治理通常是通过发布部门规章或规范性文件。公立医院在复杂的制度环境中艰难生存，产生出一些缺乏合法性的制度，凭借“专家话语霸权”及所谓“变通性”，甚至对抗性地阻碍政策和法律的实施，这种消极的“路径依赖”与公立医院身份异化进程往往具有很强的共生性。政府规制的失灵又进一步放任、固化了公立医院的“制度生态”。20世纪初行政评级本来是医院管理的基本制度，却异化为公立医院无序扩张的推手。在1989年启动的第一期医院分级评审中，由于各地普遍存在弄虚作假和形式主义问题竟然一度中断。其后，三甲医院扩张超过了财政对公立医院支持的增长幅度，致使城市“三甲”医院对基层医院产生了“资源虹吸”效应，加剧了城乡卫生资源配置的严重失衡。研究表明，三甲医院比重每增加10%，城乡医疗资源非均衡配置程度将显著扩大16%至21%。这种畸形发展再度恶化了政府财政投入的紧张局面，也成为公立医院变相追逐利益、改善收入的一个主要理由。时至今日，我国财政应该“供养”公立医院的规模问题始终晦暗不明，致使医疗行业生态进一步恶化，公立医院与民营医院之间、不同等级公立医院之间在发展和资源配置上明显失衡，各级政府及其卫生行政主管部门面临更大的决策难度、压力和风险。
在长期缺乏法律依据的情形下，政府主管部门一方面无法对公立医院的逐利行为实施刚性、常态化约束。另一方面，又试图采取做“减法”的方式实现公益性。2017年启动“药改”，直接实施公立医院药品“零加成”制度，“剥夺”了原本属于医院的可观利益，迫使大多数医院通过增加门诊、手术、检查量等手段实现创收。近期，国家卫健委严禁医院下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩，对“过度医疗”急踩刹车。然而，这是否会进一步减少医院运转收入而导致提供的服务出现数量和质量滑坡，尚有待观察。
三、法治引导深度医改，建构卫生健康治理新体制
党的十八届四中全会提出“重大改革于法有据”。为了医疗卫生体制改革行稳致远，必须秉持改革法治化的重要原则，应当遵从医疗体制改革的法治逻辑，避免既往“运动式执法”陷阱，着力从以下三个方面做好法治建设和政策迭代：
（一）调整权力格局，适时建立跨部门、跨领域的顶层治理机构
《基本医疗卫生与健康促进法》的实施，标志着“三医联动”改革措施的法治化。该法强调通过“共管型”模式强化医保部门的职权，赋权医保部门对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督。鉴于医疗服务涉及主体众多、利益格局复杂，且与食品药品安全、环境治理、检验检疫等领域均有交集，从医保、医药和医疗三者不具有“天然”合作的意愿来看，医改纵深发展将面临很大的不确定性。
建议设立中央卫生体制改革委员会，进一步优化整合发改、财政、医保、卫生保健、医疗、食品与药品管理、科技、教育、公共安全等行政职能，型构一个卫生健康国家利益共同体，彻底走出医保、医药、医疗之间“零和博弈”的怪圈。
（二）增强医保与医药企业的联动，适时建立直接结算机制
世界各国医疗卫生体制改革，归根结底都是支付方式的改革。“结算难”是医药企业行贿公立医院的一大诱因。公立医院在药品、耗材等采购过程中长期处于强势地位，导致第三方代理商需要先垫付货款，催生了医疗机构“回款慢”的业界难题。2019年启动“三医联动”改革后，医疗机构拖欠药品批发企业货款的问题仍未缓解。并且行贿对象也蔓延至财务、行政后勤等部门。
建议设置医保直接结算方式。国内一些地方（如福建省三明市）已经开始尝试这一改革，用医药购销“绕开”医院。这将从根本上形成“医保驱动、两医联动”的新型治理结构，更有助于将当前推行的多元化支付方式改革落到实处，斩断医药腐败的利益链。
（三）健全和完善的现代医院法律制度
权力过度集中是导致公立医疗机构“内部人控制”的深刻根源。公立医院关键少数、关键岗位的严重问题，折射出过分注重公立医院“内部管理”、“自我管理”的认知偏差。现代医院制度并不等同于医院管理制度，必须构建法人治理结构。公立医院属于我国公益二类事业单位，为了解决院长、科室主任的“权力”约束问题，应当在未来《医疗法》中创设如下基本制度：包括但不限于公立医院理事会制度，由医保、药监、市场监督等政府部门和社会公众代表组成；规定院长、科室主任和要害岗位的定期院外交流，严禁“终身制”，从根本上破除“势力范围”、“利益管道”；根据公立医院章程将院长、科室主任等重要岗位职责法定化、“清单化”；强化公立医院的社会监督制度建设，建立行政主管部门、公立医院领导的终身追责制度和医疗廉政吹哨人等制度，从根本上预防医疗腐败的滋生。
（四）盘活医师群体的“存量”资源，改善其收入状况
医师是救死扶伤的担当者，稳定医疗秩序，保障医疗服务“基本盘”，必须稳定医师队伍，做好防范重大公共卫生疫情的先手准备。医务人员“高薪养廉”与奖惩责任体系应相匹配，“人才培养产出周期长”不能成为专业人士违法违规的辩护理由，更不能成为犯罪者免责脱罪的辩辞。除了严惩医疗腐败，整肃行业秩序，促进医疗服务回归“以人民健康为中心”本位，更需要重视为医务人员群体“赋权”“赋能”，拆除严重束缚医务人员发展的制度藩篱，切实为其减负，依法保障其合法权益，为其提供更具有选择性的“职业发展路线”。巩固医师多点执业政策，积极释放“自由执业”政策信号，不断优化有利于“自由职业”的营商环境。鉴于我国各地医疗服务资源禀赋差别较大，未来宜积极探索如年薪制等增加医务人员收入的激励措施，鼓励各地推行以“靠服务增收”为基本原则的、更富激励作用的薪酬改革措施。
