2010年10月，特区政府食物卫生局公布《医保计划，由我抉择》的新医疗保险方案，这已是近二十年来香港第六次公布类似的咨询文件。因此，在详细介绍最新的医保方案前，实在有必要简略回顾一下历史，看看这条漫长的改革之路是怎样走过来的。
新医保方案未雨绸缪方向正确
目前统筹香港医疗服务的医院管理局，正式成立于1990年。早在医管局成立之初，政府已不但锐意令它在行政管理上独立，同时亦期望它能逐步在财政上走向自主。因此，不同时期的卫生官员，均试图推出不同的医疗融资方案（详见附录），期望在公帑以外引入新的融资方式，扩大香港医疗体系的收入来源。可惜的是，历次改革皆因种种原因无疾而终。
自2010年中立法会通过政改方案后，困扰多年的政治争议终于暂时放下，公众的注意力开始转向民生议题，并期望曾班子在任期内多有作为。新医保方案在这样的大环境下推出，在时机上应是较为合适的。
若从咨询文件的定位和取向来看，促进经济能力较佳的市民通过自愿供款和购买医保，在医疗服务上获得更多选择，纾缓公私营医疗失衡的问题，并为长远人口老化的压力未雨绸缪，显然是较为恰当的。港府并一早为此预留500亿元储备进行资助，启动医疗改革应该不是一件困难的事。
私营医疗是否足够攸关改革成败
由于长期以来与卫生官员接触较多，因此早在咨询文件推出前，笔者已有较多机会参与讨论和提出意见。可惜的是，仔细分析最终推出的新医保方案的具体建议和细节，还是让我感到相当意外。尽管不少细节上的严重漏洞或许能成功避过公众的视线，但恰恰是细节，往往足以左右一项改革的成败。
意外之一是整份咨询文件的根本思维模式。它并非“纾缓公私营医疗失衡”，增加投保市民的服务选择，反而是笔者所一直忧虑的：“推动私营医疗发展”。两种思维模式看来虽然很相似，却“差之毫厘，谬之千里”。试想，日后参加自愿医保计划的市民，若按照咨询文件的建议，便只能脱离公营体系，选择私家医院服务。如此“钱跟病人走”便变成了“钱跟私家医院走”，病人的选择是大幅减少而非增多了。
在咨询文件推出前，政府花了大量精力和保险业讨价还价，并且列出一个巨细无遗的保险计划。但对于投保人日后转用私家医院，最终能够获得什么“货色”的服务，其实是没有任何把握的。咨询文件建议的套餐式收费，一直未能获得私家医院的支持，日后到底有多少医院愿意提供该等套餐，尚是未知之数。因此咨询文件只能反复强调（第5.2段）：“已知的现有私家医院重建计划，以及规划中的新私家医院发展计划，包括在预留的四幅土地兴建私家医院的计划，足可应付预计医保计划带来的私家医院服务需求量。”
幸而，咨询文件末端的第5.9段，还是在这个问题上留下脚注：“如私营界别未能以具竞争力的质素和收费提供足够的私营医疗服务，我们在现阶段不会排除任何可行的方案，包括︰利用现由医管局提供的私营服务的可行性，但须确保其提供的公营医疗服务不受影响；成立公营机构，代表购有医疗保险的消费者为私营医疗服务订定基准和购买私营医疗服务；又或由政府以套餐式收费提供可供选择和具质素保证的医疗服务，藉以为私营医疗服务提供具竞争力的基准……”笔者相信，这段文字才是决定医保成败的关键。
港府应考虑提供“第二安全网”
意外之二是政府至今仍然没有厘清，假如投保人日后仍选择公立服务的话，保险公司是否需要承担赔付的责任。试想，投保人日后仍然选用公立服务，他们固然和其它市民一样，只需支付极低廉的医疗费用，但保险公司又是否有需要赔付医管局的成本开支呢？假如大部分投保人认为只是区区数百元，便懒得向保险公司索偿，又或避免因索偿而失去保费回赠的话，如此岂不等于投保人既享受新计划的资助，同时仍能享用极低廉的公营服务？岂不等于政府补贴保险公司，后者却不一定需要作出赔偿，反而可以稳赚保费？
事实上，在2008年的咨询文件中，已订明“参加者可选用公立医院提供的私家服务，或与其它没有投保的病人一样，经轮候和分流机制使用一般的公营医疗服务。前者现时是收取十足成本的费用。如选择后者，参加者只需以用者付费方式，缴付公立医院服务的标准收费，而保险将就适用的保障上限，支付其使用公营服务的成本费用。”（第13.2e段）新的咨询文件在这方面只字不提，实在是一种倒退，对基层市民亦构成不公平。
意外之三是港府并没有承诺为投保人“包底”。也就是说，当投保人一旦不幸患上重病，在悉数花光保险索偿的上限后，他便会被私家医院“扫地出门”，唯一可做的就是回到公立医院重新排队。医疗保险保额和保障不足的问题，乃是绝大部分市民关注的核心问题，咨询文件对此却全无着墨。
事实上，在港府2008年的《掌握健康，掌握人生》咨询文件中，已提出“第二安全网”的概念，订明“当个别参加者使用医疗服务的费用已超逾其保险保障上限时，仍可以较低费用使用公营医疗界别的私家服务……为那些通过辅助融资安排为个人医疗所需作了较大承担，但不幸用尽其保障限额的参加者提供额外选择，届时他们除可重回基本安全网接受一般公营医疗服务外，亦可以比正常费用较低的收费，使用由公营医疗界别提供的更多选择及更佳设备的私家服务。”（第13.2g段）新的咨询文件在这方面亦是一个倒退。
笔者相信，其实只要港府能借鉴新加坡的保健基金(Medifund)，为保险计划提供“第二安全网”，通过服务而非现金对计划进行资助，便已是对投保人最佳的保证，根本不需要对保费进行补贴。根据新的咨询文件附带的研究报告指出，为高风险群体提供的“包底”开支，未来廿五年大概只需数千万至十多亿元不等，只占500亿储备的一小部分。以设立“第二安全网”作为吸引投保人的措施，将远比保费补贴更加有效和实惠，500亿储备确实大可省回，用在其它社会更为需要的公共服务之上。
附录：
香港医疗改革回顾
1985 司恪报告书发表，建议成立医院管理局
1988 临时医管局成立
1990 医管局正式成立
1990 基层健康服务报告书发表
1993 《促进健康》咨询文件发表，建议增加医疗收费，并引入自愿或全民医疗保险
1999 《哈佛报告书》发表，建议引入全民医疗保险
2000 《你我齐参与，健康伴我行》咨询文件发表，建议引入强制医疗储蓄
2002 医管局首次引入公私营合作模式
2005 新任卫生福利局局长周一岳，推出《创设健康未来》咨询文件
2007 智经研究中心发表《香港未来医疗发展及融资》报告
2008 《掌握健康，掌握人生》咨询文件发表，建议引入强制私人储蓄保险
2010 《医保计划，由我抉择》咨询文件出台，建议引入自愿私人储蓄保险 |
